Temat śmierci mózgu nie należy do najprostszych i budzi wiele kontrowersji. W praktyce medycznej wszelkie wątpliwości odnośnie rozpoznania nieodwracalnego ustania czynności mózgu reguluje Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 roku. Zostały w nim zawarte konkretne kryteria umożliwiające podjęcie możliwe obiektywnej decyzji, ograniczając miejsce na własną interpretację. Poniższy wpis będzie bazował w pełni na przedstawionym obwieszczeniu, przybliżając zawarte w nim aspekty prawne.
W 2012 roku na międzynarodowym spotkaniu ekspertów, które odbyło się w Montrealu opracowano unikalną definicję śmierci: „Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie „trwałe” oznacza utratę funkcji, która nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji.”. Na podstawie tej definicji możemy stwierdzić, że dzięki zastosowania odpowiednich kryteriów neurologicznych możemy rozpoznać śmierć mózgu, która warunkuje śmierć człowieka jako całości.
Jak rozpoznać śmierć mózgu?
Najprościej rzecz ujmując musimy potwierdzić bezpowrotną utratę funkcji mózgu. Procedura dzięki której będzie to możliwe jest podzielona na dwa etapy.
- Etap I: stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej, określenie przyczyny, która doprowadziła do katastrofalnego (skrajnie ciężkiego) uszkodzenia mózgu, i przeprowadzenie obserwacji wstępnej;
- Etap II: dwukrotna analiza stwierdzeń i wykluczeń, dwukrotne wykonanie badań potwierdzających arefleksję pniową oraz trwały bezdech, a w uzasadnionych przypadkach wykonanie dodatkowego badania instrumentalnego.
Etap pierwszy
Potwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej czyli określenie zaniku odruchu kaszlowego i wymiotnego może wykonać lekarz bez specjalizacji. Następnie po przeanalizowaniu dotychczasowego przebiegu leczenia, jeżeli nie zrobiono tego wcześniej należy zlecić badanie obrazowe, które potwierdzi ciężkie uszkodzenie mózgu. Najczęściej wykonuje się tomografię komputerową jednak możemy również skorzystać z rezonansu magnetycznego czy USG przezciemiączkowego. Jeżeli po otrzymaniu wyniku badania pojawią się jakieś wątpliwości, musimy je powtórzyć lub wykonać badanie instrumentalne. W kolejnym kroku dzięki wszystkim zebranym informacją ustalamy przyczynę uszkodzenia mózgu i kwalifikujemy ją do odpowiedniej etiologii pierwotnej lub wtórnej oraz nadnamiotowej lub podnamiotowej. Wybór warunkuje późniejszą drogę diagnostyczną oraz czas, który zostanie poświęcony całej procedurze.
- Uszkodzenie pierwotne – uszkodzenie mózgu dokonane bezpośrednio przez czynnik sprawczy np. krwawienie wewnątrzczaszkowe czy udar niedokrwienny
- Uszkodzenie wtórne – uszkodzenie mózgu dokonane pośrednio przez czynnik sprawczy np. powodując jego niedotlenienie
- Uszkodzenie nadnamiotowe lub podnamiotowe – jest zależne od obszaru, w którym rozpoczął się cały proces
Dalsze kontynuowanie procedury odbywa się dopiero po wykluczeniu odwracalności uszkodzenia mózgu pomimo zastosowania interwencji medycznych. Pierwszy etap kończy przeprowadzenie obserwacji wstępnej, który przy uszkodzeniu pierwotnym wynosi 6 godzin natomiast wtórnym 12 godzin od potwierdzenia arefleksji pniowej. Przy hipotermii < 32°C należy odczekać 24 godziny od osiągniecia temperatury ciała pacjenta > 35°C.
U dorosłych po wykonaniu zgodnego z protokołem badania instrumentalnego potwierdzającego zatrzymanie krążenia mózgowego możemy wcześniej zakończyć obserwację wstępną.
W przypadku dzieci procedura jest odmienna i jest podzielona na dwie grupy wiekowe
- noworodki do 28 doby życia włącznie
- dzieci powyżej 29 doby do 18 roku życia
U dzieci czas powinien wynosić nie mniej niż 24 godziny natomiast u noworodków minimum 48 godzin. U noworodków urodzonych przedwcześnie jednak nie wcześniej niż po osiągnięciu 37 tygodnia wieku postkoncepcyjnego.
Etap drugi
W kolejnym etapie potrzebujemy już dwóch lekarzy specjalistów, w tym jeden anestezjologii i intensywnej terapii lub neonatologii oraz drugi neurologii lub neurologii dziecięcej. Potwierdzają oni niezależnie od siebie ustalenia etapu pierwszego a następnie odbywa się dwukrotna analiza stwierdzeń i wykluczeń, dwukrotne potwierdzenie arefleksji pniowej, trwały bezdech oraz w razie konieczności wykonanie badania instrumentalnego. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy powtórzyć badanie obrazowe, wydłużyć czas obserwacji wstępnej i ponowić badania kliniczne.
Stwierdzenia:
1) pacjent jest w śpiączce;
2) pacjent jest sztucznie wentylowany.
Wykluczenia:
1) hipotermia;
2) zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, leki uspokajające,
nasenne i zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane);
3) zaburzenia metaboliczne i endokrynne;
4) hipotensja.
Badanie arefleksji pniowej:
1) brak reakcji źrenic na światło;
2) brak odruchu rogówkowego;
3) brak ruchów gałek ocznych spontanicznych;
4) brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej;
5) brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów
czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe
zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego;
6) brak odruchów wymiotnych i kaszlowych;
7) brak odruchu oczno-mózgowego.
Bibliografia:
