Refeeding Syndrome – RFS

Niedożywienie a Refeeding Syndrome

Refeeding syndrom jest ściśle związany z niedożywieniem. Niedożywienie jest problemem istotnie klinicznym, szczególnie u pacjentów, którzy cierpią na przewlekłe choroby. Może stanowić problem nawet u 85% chorych zmagających się z chorobą nowotworową. Niedożywienie również rozwija się często u osób długo hospitalizowanych. Szczególnie, że w polskich szpitalach posiłki nie mają odpowiedniej kaloryczności i różnorodności składników.

Na niedożywienie u osób przewlekłe chorych składa się wiele czynników. Przede wszystkim sama jednostka chorobowa często powoduje zmniejszone łaknienie i zmniejszone spożycie pokarmów. Następnie choroba w organizmie powoduje nasilenie procesu katabolicznego, jako skutek reakcji organizmu na stan zapalny. Skutkuje to zwiększonym zapotrzebowaniem na kalorie. Zestawienie ze sobą: zmniejszonego spożywania posiłków, nasilonych procesów katabolicznych, oraz często ograniczeniu ruchomości powoduje wiele zmian w naszym organizmie. Dochodzi do zaniku tkanki tłuszczowej, tkanki mięśniowej, zaburzeń metabolicznych, hormonalnych, jak i funkcjonowania całego organizmu. Pogorszenie funkcjonowania organizmu = pogorszenie stanu klinicznego, z powodu wczesnych i późnych skutków niedożywienia.

Coraz większa wiedza na temat skutków długotrwałego niedożywienia, powoduje coraz częstsze żywienie pacjentów zarówno w sposób parenteralny jak i enteralny. Jednak zbyt szybkie wyrównanie kaloryczne, spowodowane zbyt agresywna rehabilitacja żywieniową spowodowały wystąpienie omawianego zespołu ponownego odżywienia (ang. refeeding syndrom, RFS).

Refeeding syndrome

Jak się okazuje RFS może być stanem zagrożenia życia, ze względu na powikłania metaboliczne, elektrolitowe i płynowe. Co więcej brak jest powszechnej definicji zespołu ponownego odżywienia, która pozwoliła, by ułatwić lekarzom rozpoznanie RFS. Jak pokazują badania Niemieckiego Towarzystwa Geriatrycznego z 2019 roku, tylko 14% lekarzy potrafiło poprawnie zdiagnozować RFS. Więc jeśli szacuje się występowanie od 15-30% RFS w odniesieniu do jego występowania, to można przypuszczać, że rzeczywiste występowanie RFS u pacjentów jest znacznie wyższe. Dodatkowo wdrożenie profilaktyki i leczenia RFZ jest również utrudnione, gdyż brakuje dowodów istotnie klinicznych na temat skutecznej profilaktyki i leczenia, oraz z powodu braku wystarczającej wiedzy na temat RFS.

Patofizjologia Refeeding syndrome

Nie istnieją wystarczające dowody na potwierdzenie jednostkowego patomechanizmu refeeding syndrom. Jednak obecna wiedza pozwala na stwierdzenie, że jest to związane z zbyt szybkim ponownym odżywieniem w wyniku agresywnej terapii żywieniowej. Długotrwałe procesy kataboliczne spowodowały zmiany metaboliczne, hormonalne , elektrolitowe, które pozwoliły zmniejszyć skutki uboczne zwiększonego zapotrzebowania na kalorie. Zbyt szybkie ponowne odżywienie, które doprowadzi do przewagi procesów anabolicznych nad katabolicznymi, spowoduje zachwianie dotychczasowej równowagi w organizmie.

Niedobór fosforu, czyli hipofosfatemia, oraz zmniejszone ilości magnezu (hipomagnezemia), potasu (hipokaliemia) i tiaminy- Wit. B1, są uważane za cechy charakterystyczne RFS.

Agresywne terapia żywieniowa u chorych przewlekle niedożywionych powoduje dostarczenie dużej ilości składników odżywczych, w tym cukrów prostych. W wyniku tego następuje wyrzut dużej ilości insuliny do krwioobiegu. Insulina “zużywa” fosfor w procesie fosforylacji glukozy w procesie glikolizy. Dodatkowo wysoki poziom insuliny u osób niedożywionych powoduje aktywację pompy sodowo-potasowej (ATP-aza) i migrację elektrolitów poprzez błony komórkowe. Retencja sodu powoduje, zatrzymanie płynów. Dodatkowo ATP-aza powoduje zużycie ATP, czyli nośnika energii. Co więcej kolejne zasoby fosforu są zużywane, gdyż jest to istotny składnik do produkcji energii w postaci – trójfosforanu adenozyny, czyli omawianego – ATP. Przewlekle niedożywiony, już może cierpieć na Hipofosfatemię, a szybkie ponowne odżywienie powoduje jego zużycie fosforu szybciej, niż jesteśmy w stanie dostarczyć do organizmu.

Witamina B1 również jest zużywana intensywnie w procesie glikolizy, gdyż przekształca mleczany do pirogronianu. Prak wystarczającej ilości tiaminy powoduje w organiźmie kumulację mleczanów.

Występowanie w RFS hipomagnezemii nie jest do końca wyjaśnione, jednak można zauważyć jej zużycie w procesach takich jak: produkcja enzymów wykorzystywanych do produkcji ATP. Co więcej hipomagnezemia może powodować nasilenie hipokaliemii i innych zaburzeń elektrolitowych przez wpływ jej na inne elektrolity i zwiększenie wydalania potasu przez nerki z moczem ostatecznym.

Skutki Refeeding Syndrome

Skutki RFS są przede wszystkim związane z hipofosfatemią, hipomagnezemią, niedoborem tiaminy i retencją sodu, i wody.

Hipofofosfatemia powoduje zaburzenie wszystkich procesów zależnych od ATP i ATP-azy. Zatem największe straty zaobserwować można w układzie mięśniowym i nerwowym. Zostanie zaburzone wyżej wspomniane przekazywanie elektrolitów wewnątrz i zewnątrz kosmówkowych, zaburzenia przekaźnictwa komórkowego, przekaźnictwa na poziomie płytki nerwowo-mięśniowej. Zaburzenia mogą objawiać się drgawkami, parestezje, skurczami, osłabienie kurczliwości mięśni (w tym mięśnia sercowego, mięśni oddechowych). Dodatkowo hipofofosfatemia powoduje upośledzony proces produkcji 2,3-difosfoglicerynianu, który jest produkowany pod wpływem nasilonego oddychania beztlenowego, co objawia się końcowo niedotlenieniem tkanek i niewydolnością narządów.

Również do zaburzeń rytmu serca oraz wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia przyczyniają się zaburzenie elektrolitowe i hipomagnezemia. Szczególnie niebezpieczne wydaje się wyć wystąpienie częstoskurczu komorowego torsades de pointes. Także mogą wystąpić zaburzenia czucia, drżenia i osłabienie mięśni oraz skurcze mięśni. Co więcej hipernatremia może powodować retencję wody i przyczynić się do przeciążenia prawej komory serca i niewydolności krążenia.

Witamina B1, czyli tiamina, jak wyżej wspomniano, bierze udział w metabolizmie węglowodanów, a dokładniej przekształca produkt- mleczan, powstały w procesie glikolizy. Kumulacja mleczanu w organizmie powoduje hipermleczanemia, co ostatecznie prowadzi do kwasicy mleczanowej. Co więcej niedobory tiaminy powodują wystąpienie encefalopatii Wernickego i Korsakowa . U niektórych pacjentów występuje triada Wernickego-Korsakowa.

Jak można zaobserwować powikłania RFS są stanem zagrożenia zdrowia a nawet życia. Dodatkowo wystąpienie takiego syndromu wpływa daleko przyszłościowo na jakość życia pacjenta, przedłuża okres jego hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia.

Jak zapobiegać Refeeding Syndrome ?

Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN). ASPEN zaproponował ujednolicenie kryteriów diagnostycznych w celu stratyfikacji pacjentów w oparciu o 3 poziomy ciężkości (łagodne, umiarkowane, ciężkie):

Łagodne	Umiarkowane	Ciężkie
spadek o 1, 2 lub 3 poziomy fosforu, potasu i/lub magnezu w surowicy o 10% do 20%	spadek o 1, 2 lub 3 poziomy fosforu, potasu i/lub magnezu w surowicy o 20% do 30%	zmniejszenie któregokolwiek 1, 2 lub 3 poziomu fosforu, potasu i/lub magnezu w surowicy o >30% i/lub dysfunkcja narządu wynikająca ze zmniejszenia któregokolwiek z nich i/lub z powodu niedoboru tiaminy (ciężkie) , występujące w ciągu 5 dni od ponownego wprowadzenia kalorii

Priorytetem jest żywienie drogą enteralną, czyli przewodu pokarmowego, jeśli nie ma przeciwskazań klinicznych. Żywienie enteralne jest zalecane ze względu na utrzymanie fizjologicznej drogi pasażu treści pokarmowych.

Interwencja żywieniowa u chorych przewlekle niedożywionych jest wieloetapowa, wieloczynnikowa i powinna być inwidualnie dobrana do konkretnego pacjenta. Pierwsze 10 dni terapii żywieniowej jest związane z największym ryzykiem wystąpienia RFS. Kliniści uznali, że początkowo należy zacząć ponownie odżywiać pacjenta dietą niskokaloryczną, które kaloryczność należy zwiększać w przeciągu 5-10 dni. Dodatkowo zaleca się profilaktycznie uzupełniać niedobory elektrolitów i witamin. Zaleca się również codzienne monitorowanie stężenia elektrolitów: Mg, NA, K, PO_4,witaminy B1 w surowicy podczas pierwszych 72 godzin ponownego karmienia. Dodatkowo nie wolno podawać żelaza w pierwszym tygodniu żywienia, z powodu że nasila hipokaliemię i hipofosfatemię.