Ostre zapalenie trzustki (OZT)  

To stan zapalny trzustki, które może przebiegać o lekkim nasileniu lub ciężkim nasileniu. Jednakże bez względu na nasilenie choroby ma ona charakter ostry i jej leczenie musi się odbywać w warunkach szpitalnych. Ostre zapalenie trzustki w  lekkim przebiegu objawia się uszkodzeniem i obrzękiem miąższu trzustki oraz obrzękiem tkanek okolicznych, natomiast w postaci ciężkiej do wypisanych objawów dochodzą również zmiany martwicze trzustki i powikłania wielonarządowe. Często mówi się o samotrawieniu narządu z racji tego, że podstawą OZT jest aktywacja enzymów proteolitycznych wewnątrz komórek trzustki, a nie jak w fizjologicznych warunkach – w dwunastnicy.

 

I Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia wstrząsu  (hipoksemia, hipotensja, tachykardia, tachypnoe, anuria) podczas ciężkiego przebiegu choroby

Cel: Szybkie wykrycie rozwijającego się wstrząsu  i zapobieganie powikłaniom wstrząsu 

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Regularny pomiar co godzinę: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, ilości oddechów , saturacji. Dokładny zapis parametrów życiowych w dokumentacji medycznej
  2. Pomiar poziomu glikemii 3 razy dziennie
  3. Obserwacja zapisu EKG na monitorze
  4. Obserwacja bezprzyrządowa pacjenta: ocena koloru skóry, wilgotności skóry, ocena krążenia włośniczkowego, zachowania nastroju, stanu świadomości
  5. U pacjenta z cewnikiem moczowym prowadzenie bilansu płynów dobowego oraz ocenę diurezy godzinowej, bez cewnika tylko bilansu dobowego
  6. W razie nieprawidłowości w parametrach życiowych –  powiadomienie natychmiast lekarza

 

II Problem pielęgnacyjny:

Silny ból brzucha w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie w przebiegu ostrego zapalenia trzustki

Cel: Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Podwyższenie progu bólowego poprzez ułożenia pacjenta w pozycji wygodnej,  zapewnienie wsparcia, zalecenie wysypiania się, oraz odpoczywania,  zapewnienie kontaktu z najbliższymi
  2. Pomiar bólu  w skali numerycznej NRS od 0 do 10, przy czym 0 oznacza brak odczuwania bólu i rośnie wraz z cyfrą oraz dokumentacja pomiarów
  3. Podaż leków przeciwbólowych zgodnie z IKZL
  4. Ścisłe przestrzeganie podawanie dawek leków i godzin ich podawania
  5. Ponowny pomiar bólu w skali NRS w celu określenia skuteczności zastosowanego leczenia

 

III Problem pielęgnacyjny:

Dyskomfort z powodu nudności i wymiotów  w przebiegu OZT

Cel: Poprawa samopoczucia pacjenta 

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Obserwacja ilości i treści wymiocin – zapis w dokumentacji medycznej
  2. Podanie leków przeciwwymiotnych na zlecenie lekarza
  3. Częste wietrzenie sali pośrednie lub bezpośrednie w której przebywa pacjent
  4. Podaż miski nerkowatej, ligniny i wody do płukania ust
  5. Zalecenie zwiększenia ilości wypijanych płynów
  6. Podaż płynów dożylnych zgodnie z zaleceniem lekarza

 

IV Problem pielęgnacyjny:

Temperatura ciała powyżej 37,9 stopnia C w przebiegu toczącego się stanu zapalnego

Cel: Obniżenie temperatury ciała

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Ciągły pomiar temperatury obwodowej lub centralnej (centralna jest o 1 stopień większa niż w dole pachowym)
  2. Obniżenie temperatury ciała metodami fizycznymi np. zimne kompresy na czoło, kark, kąpiel w wodzie o 2 stopnie niższej, niż temperatura ciała, 
  3. Podanie leków obniżających przeciwgorączkowych zgodnie ze zleceniem lekarza
  4. Nawilżanie skóry
  5. Zalecenie wypijania zwiększonej ilości wody (na każdy stopień temperatury powyżej 37 stopnia C zwiększenie o 500ml dziennego zapotrzebowania na płyny)
  6. W razie konieczności włączenie płynoterapii dożylnej zgodnie ze zleceniem lekarza
  7. W razie odczuwania przez pacjenta zimna i dreszczy, zapewnienie dodatkowego koca

 

V Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia powikłań  zatorowo-zakrzepowych w wyniku stanu zapalnego i zwiększonej aktywności układu krzepnięcia

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Podawanie leków przeciwkrzepliwych zgodnie z zleceniem lekarza
  2. Pobieranie krwi na badania labolatoryjne na układ krzepnięcia na zlecenie lekarza
  3. U chorych leżących stosowanie kompresjoterapii oraz masaż okrężny kończyn dolny zgodnie z kierunkiem odpływu krwi żylnej
  4. Zachęcanie do wykonywania ćwiczeń biernych i czynnych z rehabilitantem
  5. Częste układanie kończyn dolnych chorego 30-40cm powyżej poziomu serca

 

VI Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko powikłań wodno-elektrolitowych z powodu intensywnego nawadniania dożylnego (i wymiocin)

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań wodno-elektrolitowych

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Obserwacja pacjenta w kierunku obrzęków
  2. Prowadzenie dobowego bilansu płynów
  3. Pomiar CTK i tętna, OCŻ, stanu świadomości i dokładny zapis w dokumentacji medycznej
  4. Obserwacja zapisu EKG na monitorze
  5. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych w celu określenie stężenia elektrolitów na zlecenie lekarza
  6. Podawanie leków doustnych/dożylnych zgodnie z zleceniem lekarza

 

VII Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia powikłań metabolicznych podczas żywienia pozajelitowego

Cel: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań metabolicznych podczas żywienia pozajelitowego

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Pomiar parametrów życiowych CTK, tętno, temperatura min. 2 razy w ciągu doby
  2. Pobieranie krwi do badań na glikemię, stężenie trójglicerydów, elektrolitów na zlecenie lekarza
  3. Przygotowanie worka żywieniowego zgodnie z zaleceniami lekarza 
  4. Odpowiednie ustawienie pompy regulującej przepływ pokarmu do naczynia żylnego zgodnie z zaleceniami

 

VIII Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko powikłań septycznych z powodu założonego centralnego dostępu naczyniowego oraz przez dożylną terapie

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań septycznych 

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Dokładne mycie rąk i ich dezynfekcja, ubieranie rękawiczek jałowych przed podażą i.v. do wkłucia centralnego
  2. Pomiar CTK, tętna, temperatury min. 2 razy na dobę
  3. Dokładna obserwacja miejsca wkłucia pod kątem oznak zapalenia
  4. Dokładna dokumentacja pomiarów i obserwacji w dokumentacji medycznej
  5. Utrzymanie skóry w okolicy wkłucia centralnego suchej i czystej
  6. Utrzymanie opatrunku czystego i suchego
  7. Zakładanie nowego opatrunku  jałowego według zasad aseptyki i septyki
  8. Stosowanie układu zamkniętego do przetaczania płynów
  9. Po zakończonym podawaniu płynów dożylnych odłączenie drenu i zabezpieczenie wkłucia, w celu zapobieganiu zakażeń odcewnikowych
  10. Po skończonym przetaczaniu płynów żywieniowych przepłukanie kaniuli dożylnej 0,9% NaCl

 

IX problem pielęgnacyjny:

Deficyt wiedzy na temat ostrego zapalenia trzustki i czynników ryzyka

Cel: Zwiększenie wiedzy na temat jednostki chorobowej

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Zalecenie;
    1. bezwzględnego zakazu spożywania alkoholu i napojów gazowanych
    2. stosowanie diety ubogotłuszczowa i lekkostrawnej
    3. zakazu spożywania potraw wzdymających tzn. smażonych, warzyw strączkowych, surowych warzyw i owoców
    4. spożywanie małych 6-8 posiłków dziennie
  2. Omówienie czynników ryzyka, które powodują wystąpienie choroby
  3. Dostarczenie materiałów informacyjnych na temat ostrego zapalenia trzustki
  4. Włączenie  w proces terapeutyczny rodziny
  5. Odpowiadanie na pytania pacjenta, wytłumaczenie niejasnych kwestii
  6. Ocena przeprowadzonej edukacji

 

Bibliografia:

Szmidt J. Podstawy chirurgii. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków, 2004.

Cichońska M, Tokarska L. Rola pielęgniarki w identyfikacji czynników ryzyka i profilaktyce wśród osób hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia trzustki. Acta Scientifica Academiae Ostroviensis. Ostrów Świętokrzyski, 2014.

Jurkowska G., Łagodna K. Pielęgniarstwo internistyczne. PZWL. Warszawa, 2018.

 

 

POZOSTAŁE PROCESY PIELĘGNOWANIA