OZT to stan zapalny trzustki, który może przebiegać o lekkim lub ciężkim nasileniu. Jednakże bez względu na nasilenie choroby ma ona charakter ostry i leczenie musi się odbywać w warunkach szpitalnych. Ostre zapalenie trzustki w  lekkim przebiegu objawia się uszkodzeniem i obrzękiem miąższu trzustki oraz obrzękiem tkanek okolicznych, natomiast w postaci ciężkiej do wypisanych objawów dochodzą również zmiany martwicze trzustki i powikłania wielonarządowe. Często mówi się o samotrawieniu narządu z racji tego, że podstawą OZT jest aktywacja enzymów proteolitycznych wewnątrz komórek trzustki, a nie jak w fizjologicznych warunkach – w dwunastnicy.

Przykładowe diagnozy pielęgniarskie chorego na ostre zapalenie trzustki wraz z celem i interwencjami.

I Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia wstrząsu związanego z zaostrzeniem przebiegu choroby (hipoksemia, hipotensja, tachykardia, tachypnoe, anuria)

Cel: Szybkie wykrycie rozwijającego się wstrząsu  i zapobieganie powikłaniom wstrząsu 

Działania pielęgniarskie:

  • Regularny pomiar co godzinę: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, ilości oddechów , saturacji. Dokładny zapis parametrów życiowych w dokumentacji medycznej
  • Pomiar poziomu glikemii 3 razy dziennie
  • Obserwacja zapisu EKG na monitorze
  • Obserwacja bezprzyrządowa pacjenta: ocena koloru skóry, wilgotności skóry, ocena krążenia włośniczkowego, zachowania nastroju, stanu świadomości
  • U pacjenta z cewnikiem moczowym prowadzenie bilansu płynów dobowego oraz ocenę diurezy godzinowej, bez cewnika tylko bilansu dobowego
  • W razie nieprawidłowości w parametrach życiowych –  powiadomienie natychmiast lekarza

II Problem pielęgnacyjny:

Dyskomfort związany silnym bólem brzucha (nadbrzusze lub w górny lewy kwadrant) w przebiegu ostrego zapalenia trzustki

Cel: Zmniejszenie dolegliwości bólowych

Działania pielęgniarskie:

  • Podwyższenie progu bólowego poprzez ułożenia pacjenta w pozycji wygodnej,  zapewnienie wsparcia, zalecenie wysypiania się, oraz odpoczywania,  zapewnienie kontaktu z najbliższymi
  • Pomiar bólu  w skali numerycznej NRS od 0 do 10, przy czym 0 oznacza brak odczuwania bólu i rośnie wraz z cyfrą oraz dokumentacja pomiarów
  • Podaż leków przeciwbólowych zgodnie z IKZL
  • Ścisłe przestrzeganie podawanie dawek leków i godzin ich podawania
  • Ponowny pomiar bólu w skali NRS w celu określenia skuteczności zastosowanego leczenia

III Problem pielęgnacyjny:

Dyskomfort z powodu nudności i wymiotów  

Cel: Poprawa samopoczucia pacjenta 

Działania pielęgniarskie:

  • Obserwacja ilości i treści wymiocin – zapis w dokumentacji medycznej
  • Podanie leków przeciwwymiotnych na zlecenie lekarza
  • Częste wietrzenie sali pośrednie lub bezpośrednie w której przebywa pacjent
  • Podaż miski nerkowatej, ligniny i wody do płukania ust
  • Zalecenie zwiększenia ilości wypijanych płynów
  • Podaż płynów dożylnych zgodnie z zaleceniem lekarza

IV Problem pielęgnacyjny:

Dyskomfort z powodu stanu podgorączkowego związanego z przebiegiem stanu zapalnego

Cel: Obniżenie temperatury ciała

Działania pielęgniarskie:

  • Ciągły pomiar temperatury obwodowej lub centralnej (centralna jest o 1 stopień większa niż w dole pachowym)
  • Obniżenie temperatury ciała metodami fizycznymi np. zimne kompresy na czoło, kark, kąpiel w wodzie o 2 stopnie niższej, niż temperatura ciała.
  • Nawilżanie skóry
  • Zalecenie wypijania zwiększonej ilości wody (na każdy stopień temperatury powyżej 37 stopnia C zwiększenie o 500ml dziennego zapotrzebowania na płyny)
  • W razie konieczności włączenie farmakoterapii oraz płynoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza
  • W razie odczuwania przez pacjenta zimna i dreszczy, zapewnienie dodatkowego koca

V Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia powikłań  zatorowo-zakrzepowych w wyniku stanu zapalnego i zwiększonej aktywności układu krzepnięcia

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych

Działania pielęgniarskie:

  • Podawanie leków przeciwkrzepliwych zgodnie z zleceniem lekarza
  • Pobieranie krwi na badania laboratoryjne na układ krzepnięcia na zlecenie lekarza
  • U chorych leżących stosowanie kompresjoterapii oraz masaż okrężny kończyn dolny zgodnie z kierunkiem odpływu krwi żylnej
  • Zachęcanie do wykonywania ćwiczeń biernych i czynnych z rehabilitantem
  • Częste układanie kończyn dolnych chorego 30-40cm powyżej poziomu serca

VI Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko powikłań wodno-elektrolitowych z powodu intensywnego nawadniania dożylnego oraz wymiotów

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań wodno-elektrolitowych

Działania pielęgniarskie:

  • Obserwacja pacjenta w kierunku obrzęków
  • Prowadzenie dobowego bilansu płynów
  • Pomiar CTK i tętna, OCŻ, stanu świadomości i dokładny zapis w dokumentacji medycznej
  • Obserwacja zapisu EKG na monitorze
  • Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych w celu określenie stężenia elektrolitów na zlecenie lekarza
  • Podawanie leków doustnych/dożylnych zgodnie z zleceniem lekarza

VII Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia powikłań metabolicznych podczas żywienia pozajelitowego

Cel: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań metabolicznych podczas żywienia pozajelitowego

Działania pielęgniarskie:

  • Pomiar parametrów życiowych CTK, tętno, temperatura min. 2 razy w ciągu doby
  • Pobieranie krwi do badań na glikemię, stężenie trójglicerydów, elektrolitów na zlecenie lekarza
  • Przygotowanie worka żywieniowego zgodnie z zaleceniami lekarza 
  • Odpowiednie ustawienie pompy regulującej przepływ pokarmu do naczynia żylnego zgodnie z zaleceniami

VIII Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko powikłań septycznych z powodu założonego centralnego dostępu naczyniowego oraz przez terapie dożylną

Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań septycznych 

Działania pielęgniarskie:

  • Dokładne mycie rąk i ich dezynfekcja, ubieranie rękawiczek jałowych przed podażą i.v. do wkłucia centralnego
  • Pomiar CTK, tętna, temperatury min. 2 razy na dobę
  • Dokładna obserwacja miejsca wkłucia pod kątem oznak zapalenia
  • Dokładna dokumentacja pomiarów i obserwacji w dokumentacji medycznej
  • Utrzymanie skóry w okolicy wkłucia centralnego suchej i czystej
  • Utrzymanie opatrunku czystego i suchego
  • Zakładanie nowego opatrunku  jałowego według zasad aseptyki i septyki
  • Stosowanie układu zamkniętego do przetaczania płynów
  • Po zakończonym podawaniu płynów dożylnych odłączenie drenu i zabezpieczenie wkłucia, w celu zapobieganiu zakażeń odcewnikowych
  • Po skończonym przetaczaniu płynów żywieniowych przepłukanie kaniuli dożylnej 0,9% NaCl

IX problem pielęgnacyjny:

Deficyt wiedzy na temat ostrego zapalenia trzustki i czynników ryzyka

Cel: Zwiększenie wiedzy na temat jednostki chorobowej

Działania pielęgniarskie:

  • Zalecenie;
    • bezwzględnego zakazu spożywania alkoholu i napojów gazowanych
    • stosowanie diety ubogotłuszczowa i lekkostrawnej
    • zakazu spożywania potraw wzdymających tzn. smażonych, warzyw strączkowych, surowych warzyw i owoców
    • spożywanie małych 6-8 posiłków dziennie
  • Omówienie czynników ryzyka, które powodują wystąpienie choroby
  • Dostarczenie materiałów informacyjnych na temat ostrego zapalenia trzustki
  • Włączenie  w proces terapeutyczny rodziny
  • Odpowiadanie na pytania pacjenta, wytłumaczenie niejasnych kwestii
  • Ocena przeprowadzonej edukacji

Zauważyłeś błąd a może masz jakąś uwagę odnośnie przeczytanego wpisu? Pomóż nam wspólnie udoskonalać portal i napisz do nas w sekcji kontakt lub klikając w ten tekst.

Bibliografia:

Szmidt J. Podstawy chirurgii. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków, 2004.

Jurkowska G., Łagodna K. Pielęgniarstwo internistyczne. PZWL. Warszawa, 2018.

Cichońska M, Tokarska L. Rola pielęgniarki w identyfikacji czynników ryzyka i profilaktyce wśród osób hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia trzustki. Acta Scientifica Academiae Ostroviensis. Ostrów Świętokrzyski, 2014.

 

 

POZOSTAŁE PROCESY PIELĘGNOWANIA