Udar mózgu 

Udar mózgu według najnowszej definicji opracowanej przez AHA/ASA w 2013 roku z aktualizacją w 2015 udar jest nagłym ogniskowym lub uogólnionym zaburzeniem czynności mózgu, spowodowanym jedynie przez przyczyny naczyniowe w obrębie mózgowego przepływu krwi i trwającymi powyżej 24 godzin. Dodatkowo udar możemy rozpoznać przy:

  • Neurologicznych objawach ogniskowych trwających poniżej 24h ale z udokumentowanym dzięki badaniom neuroobrazowym ognisku niedokrwiennym
  • Objawach, które ustąpiły dzięki leczeniu trombolitycznemu lub śmierci pacjenta w pierwszej dobie licząc od pierwszych objawów.

W przypadku ustąpienia objawów ogniskowych do 24 godzin oraz braku ogniska niedokrwiennego w badaniach obrazowych mamy do czynienia z przemijającym napadem niedokrwiennym mózgu (TIA). Najczęściej występującą formą udaru jest udar niedokrwienny (ok. 80%), którego najczęstszą przyczyną są zatory pochodzenia sercowego a w mniejszym stopniu zmiany miażdżycowe. Pozostałe przypadki stanowią udary krwotoczne na które składa się głównie krwotok śródmózgowy (ok. 15%) oraz krwawienie podpajęczynówkowe (ok. 5%).

I Problem pielęgnacyjny:

Zagrożenie życia związane z wczesnymi powikłaniami po przebytym udarze objawiające się wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogącym prowadzić do obrzęku mózgu

Cel: Zapobieganie wczesnym powikłaniom, niedopuszczenie do powstania obrzęku mózgu

Interwencje pielęgniarskie: 

  • Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (częstość i charakter oddechów, CTK, tętno, saturacja) oraz stanu świadomości chorego
  • Obserwacja pod kątem wystąpienia objawów wskazujących na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (nudności, wymioty, ból głowy, zaburzenia świadomości)
  • Założenie karty bilansu płynów oraz zmniejszenie podaży płynów
  • Uniesienie głowy chorego do poziomu 30 stopni w celu ułatwienia odpływu krwi żylnej  
  • Podaż leków osmotycznych oraz diuretycznych zgodnie z indywidualną kartą zleceń lekarskich

II Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych spowodowane unieruchomieniem pacjenta

Cel: Zapobieganie wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych

Interwencje pielęgniarskie:  

  • Obserwacja kończyn dolnych pod kątem pojawienia się objawów zapalenia żył głębokich (obrzęk, zaczerwienienie, ból i ocieplenie kończyny)
  • Regularna i częsta zmiana pozycji chorego  (co 2 godziny)
  • Pomoc w uruchamianiu pacjenta w celu usprawnienia układu krążenia
  • Motywowanie do wykonywania ćwiczeń zleconych przez zespół terapeutyczny
  • Unikanie stosowania podkładów utrudniających przepływ krwi żylnej

III Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc oraz niedodmy płucnej związanego z unieruchomieniem

Cel: Niedopuszczenie do powstania powikłań płucnych

Interwencje pielęgniarskie:        

  • Obserwacja podstawowych parametrów życiowych (częstość i charakter oddechu, saturacja, tętno, CTK)
  • Zapewnienie drożności dróg oddechowych dzięki ewakuacji wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym poprzez oklepywanie klatki piersiowej
  • Nauka efektywnego odkrztuszania plwociny
  • Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego
  • W razie konieczności zastosowanie tlenoterapii według indywidualnej karcie zleceń lekarskich

IV Problem pielęgnacyjny:

Zagrożenie powstania infekcji dróg moczowych związanej z obecnością cewnika moczowego oraz obniżoną odpornością

Cel: Ograniczenia ryzyka powstania zakażenia

Interwencje pielęgniarskie:     

  • Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy wykonywaniu czynności związanej z cewnikiem moczowym
  • Obserwacja charakteru oddawanego moczu (kolor, ilość)
  • Utrzymanie higieny w okolicy ujścia cewki moczowej
  • Usunięcie cewnika w momencie gdy przestaje być konieczny
  • W razie konieczności pobieranie próbki moczu na badanie bakteriologiczne zgodnie ze zleceniem lekarza

V Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko powstania odleżyn oraz odparzeń skóry związanej z ograniczeniem w samoobsłudze i unieruchomieniu

Cel: Ograniczenie powstawania uszkodzeń skóry, pomoc w higienie pacjenta

Interwencje pielęgniarskie:         

  • Pomiar ryzyka wystąpienia odleżyn wg. skali Norton
  • Obserwacja powłok skórnych oraz dokumentowanie ewentualnych zmian skórnych
  • Częsta zmiana pozycji chorego oraz odciążenie miejsc zagrożonych uciskiem (co 1,5-2 godziny)
  • Pomoc w higienie pacjenta oraz stosowanie maści przeciwodleżynowych na skórę
  • Wzbogacenie diety w wysokobiałkowe produkty

VI Problem pielęgnacyjny:

Trudność w komunikowaniu się z otoczeniem z powodu wystąpienia afazji

Cel: Ułatwienie choremu komunikacji

Interwencje pielęgniarskie: 

  • Określenie charakteru zaburzenia mowy
  • Stosowanie pytań zamkniętych w celu ułatwienia odpowiedzi choremu
  • Zachęcanie chorego do rozmowy, zapewnienie czasu na wypowiedzenie się
  • Wzmacnianie komunikatów werbalnych poprzez pokazywanie omawianych przedmiotów
  • Motywowanie do wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie twarzy i języka np. poprzez ćwiczenia mimiczne czy poruszanie językiem

VII Problem pielęgnacyjny:

Deficyt wiedzy w zakresie samoopieki

Cel: Edukacja chorego i rodziny na temat opieki po powrocie do środowiska domowego

Interwencje pielęgniarskie: 

  • Nauka czynności pielęgnacyjnych oraz ćwiczeń usprawniających
  • Poinformowanie o konieczności kontynuacji rehabilitacji
  • Wskazanie na dostosowanie mieszkania pod stan chorego (likwidacja progów w drzwiach, zaopatrzenie mieszkania w uchwyty, zapewnienie maty antypoślizgowej w łazience oraz krzesła kąpielowego)
  • Poinformowanie o zaleceniach żywieniowych (zastosowanie pełnowartościowej diety wysokobiałkowej)
  • Wyjaśnienie ewentualnych wątpliwości i odpowiedzenie na pytania

Bibliografia:

– Powers W. J., Derdeyn C.P., Biller J. i wsp.; American Heart Association Stroke Council: 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 3020–3035.

– Janiszewska E. Udar mózgu. Biuletyn OIPiP w Łodzi. NR. 10/16.

– Jaracz K. Kozubski W. Pielęgniarstwo neurologiczne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2015.

 

POZOSTAŁE PROCESY PIELĘGNOWANIA