Oparzenie termiczne to uszkodzenie tkanek skóry przez działanie czynnika termicznego. W przypadku oparzonego pacjenta musimy ocenić rozległość oparzenia i jego stopień. Rozległość oparzenia termicznego najczęściej oblicza się metodą 9 Wallance’a lub regułą dłoni. Metodą 9 Wallance’a zakłada, że powierzchnia głowy, kończyna górna stanowią po 9% powierzchni ciała. Powierzchnia przednia tułowia, powierzchnia tylna tułowia, kończyna dolna stanowią po 18% powierzchni ciała a krocze 1%. Metoda dłoni zakłada, że powierzchnia dłoni pacjenta odpowiada 1% skóry poparzonej w wyniku poparzenia termicznego.
Następnie oceniamy ze względu na ciężkość oparzenia termicznego. Oparzenia dzielimy na I, II, III i IV stopnia. Oparzenie I stopnia to to oparzenie powierzchniowe i jego jedynymi objawami jest ból i rumień. Poparzenie II stopnia obejmuje naskórek i pewną część grubości skóry właściwej, objawia się poprzez ból, rumień a także pęcherze wypełnione płynem surowiczym. Oparzenie III stopnia obejmuje całą warstwę skóry właściwej. Poparzona skóra jest sucha, twarda w kolorze białym, brązowym, lub czarnym. Z powodu zniszczenia receptorów bólowych – często brak odczuć bólowych – zachowane czucie głębokie. W oparzeniach IV stopnia nie ulega zniszczeniu tylko skóra, ale także tkanki skórne znajdujące się pod nią, np. mięśnie, ścięgna, kości. Tego typu oparzenia, ze względu na duże zniszczenia i ubytki, często kończą się amputacją, jeśli opatrzenie dotyczy kończyn.
O ile małe oparzenia nie zaburzają homeostazy organizmu w stopniu znaczącym to średnie i ciężkie wpływają już zasadniczo na funkcjonowanie organizmu.
Przykładowe diagnozy pielęgniarskie w oparzeniu termicznym wraz z celem i interwencjami:
I Problem pielęgnacyjny: Ryzyko zagrożenia życia z powodu wystąpienia wstrząsu oparzeniowego i kardiogennego z wyniku utraty płynów przez ranę oparzeniową, gromadzeniu się płynu pod strupem oraz obrzęku okolicznych tkanek oraz z powodu nagłego wyrzutu cytokin zapalnych, hormonów kory nadnerczy i amin katecholowych u ciężko oparzonych
Cel: Niedopuszczenie do powstania powikłań zagrażających życiu, zmniejszenie ryzyka wystąpienia wstrząsu oparzeniowego/kardiogennego
Interwencje pielęgniarskie:
- Przygotowany w komplecie niezbędny sprzęt reanimacyjny (aparat Ambu, defibrylator, zestaw do intubacji) oraz leki i płyny infuzyjne,
- Monitorowanie temperatury, ciśnienia tętniczego krwi, ośrodkowego ciśnienia żylnego, tętna i jego charakteru,
- Monitorowanie saturacji, ilości oddechów i ich charakteru,
- Podłączenia pacjenta do kardiomonitora; obserwacja EKG i jego interpretacja,
- Założenie cewnika Foley’a do pęcherza moczowego ze względu na wskazania życiowe,
- Założenie wkłucia obwodowego o średnicy jak największej oraz najlepiej 2 wkłucia(optymalnie zielone), lub, Asystowanie podczas założenia centralnego wkłucia do dużej żyły centralnej,
- Asystowanie podczas kaniulacji tętnicy, w celu uzyskania dostępu tętniczego oraz prowadzenia obserwacji CTK metodą krwawą,
- Codzienna pielęgnacja i obserwacja wkłucia obwodowego/centralnego,
- Prowadzenie intensywnej płynoterapii zgodnie ze zleceniem lekarskim,
- Podawanie leków p.o., i.m., s.c. zgodnie z indywidualną kartą zlecenia lekarskiego(IKZL),
- Prowadzenie bilansu płynów z godzinową oceną diurezy, ocena zabarwienia moczu,
- Ocena stanu świadomości chorego i jego zachowania (pobudzenie, splątanie, senność itd),
- Ocena zabarwienia powłok skórnych chorego – ocena pod kątem wystąpienia hipoperfuzji,
- Ocena powrotu włośniczkowego u chorego,
- Pobieranie krwi na badania laboratoryjne zlecone przez lekarza (morfologia, białko całkowite, albuminy, elektrolity, glukoza, mocznik, kreatynina),
- Utrzymanie kontaktu słownego z pacjentem, informowanie go o podejmowanych czynnościach,
- Dokumentowanie świadczonej opieki w dokumentacji medycznej.
Zauważyłeś błąd a może masz jakąś uwagę odnośnie przeczytanego wpisu? Pomóż nam wspólnie udoskonalać portal i napisz do nas w sekcji kontakt lub klikając w ten tekst.
Bibliografia:
Ścisło L.(red): Pielęgniarstwo chirurgiczne. Warszawa: PZWL, 2020.
Dyk D., Wołowicka L.(red): Anestezjologia i Intensywna terapia. Warszawa: PZWL, 2022
Talarska D., Zozulińska- Ziółkiewicz D.(red.): Pielęgniarstwo Internistyczne. Warszawa: PZWL, 2018
Campo T.M., Lafferty K.A.(red.): Stany nagłe, podstawowe procedury zabiegowe. Warszawa PZWL, 2013
Noszczyk W.(red.): Chirurgia. Warszawa: PZWL, 2019
