Oparzenie termiczne to uszkodzenie tkanek skóry przez działanie czynnika termicznego. W przypadku oparzonego pacjenta musimy ocenić rozległość oparzenia i jego stopień. Rozległość oparzenia termicznego najczęściej oblicza się metodą 9 Wallance’a lub regułą dłoni. Metodą 9 Wallance’a zakłada, że powierzchnia głowy, kończyna górna  stanowią po 9% powierzchni ciała. Powierzchnia przednia tułowia, powierzchnia tylna tułowia, kończyna dolna stanowią po 18% powierzchni ciała a krocze 1%. Metoda dłoni zakłada, że powierzchnia dłoni pacjenta odpowiada 1% skóry poparzonej w wyniku poparzenia termicznego.

Następnie oceniamy ze względu na ciężkość oparzenia termicznego. Oparzenia dzielimy  na I, II, III i IV stopnia. Oparzenie I stopnia to to oparzenie powierzchniowe i jego jedynymi objawami jest ból i rumień. Poparzenie II stopnia obejmuje naskórek i pewną część grubości skóry właściwej, objawia się poprzez ból, rumień a także pęcherze wypełnione płynem surowiczym. Oparzenie III stopnia obejmuje całą warstwę skóry właściwej. Poparzona skóra jest sucha, twarda w kolorze białym, brązowym, lub czarnym. Z powodu zniszczenia receptorów bólowych – często brak odczuć bólowych – zachowane czucie głębokie. W oparzeniach IV stopnia nie ulega zniszczeniu tylko skóra, ale także tkanki skórne znajdujące się pod nią, np. mięśnie, ścięgna, kości. Tego typu oparzenia, ze względu na duże zniszczenia i ubytki, często kończą się amputacją, jeśli opatrzenie dotyczy kończyn. 

O ile małe oparzenia nie zaburzają homeostazy organizmu w stopniu znaczącym to średnie i ciężkie wpływają już zasadniczo na funkcjonowanie organizmu. 

 

Przykładowe diagnozy pielęgniarskie w jednostce chorobowej wraz z celem i interwencjami:

I Problem pielęgnacyjny:

Ryzyko zagrożenia życia z powodu wystąpienia wstrząsu oparzeniowego i kardiogennego  z wyniku utraty płynów przez ranę oparzeniową, gromadzeniu się płynu pod strupem oraz obrzęku okolicznych tkanek oraz z powodu nagłego wyrzutu cytokin zapalnych, hormonów kory nadnerczy i amin katecholowych u ciężko oparzonych

Cel: Niedopuszczenie do powstania powikłań zagrażających życiu

Interwencje pielęgniarskie: Zmniejszenie ryzyka wystąpienia wstrząsu oparzeniowego/kardiogennego

Interwencje pielęgniarskie:

  1. Przygotowany w komplecie niezbędny sprzęt reanimacyjny (aparat Ambu, defibrylator, zestaw do intubacji) oraz leki i płyny infuzyjne,
  2. Monitorowanie  temperatury,  ciśnienia tętniczego krwi, ośrodkowego ciśnienia żylnego, tętna i jego charakteru,
  3. Monitorowanie saturacji, ilości oddechów i ich charakteru,
  4. Podłączenia pacjenta do kardiomonitora; obserwacja EKG i jego interpretacja,
  5. Założenie cewnika Foley’a do pęcherza moczowego ze względu na wskazania życiowe,
  6. Założenie wkłucia obwodowego o średnicy jak największej oraz najlepiej 2 wkłucia(optymalnie zielone), lub, Asystowanie podczas założenia centralnego wkłucia do dużej żyły centralnej,
  7. Asystowanie podczas kaniulacji tętnicy, w celu uzyskania dostępu tętniczego oraz prowadzenia obserwacji CTK metodą krwawą,
  8. Codzienna pielęgnacja i obserwacja wkłucia obwodowego/centralnego,
  9. Prowadzenie intensywnej płynoterapii zgodnie ze zleceniem lekarskim,
  10. Podawanie leków p.o., i.m., s.c. zgodnie z indywidualną kartą zlecenia lekarskiego(IKZL),
  11. Prowadzenie bilansu płynów z godzinową oceną diurezy, ocena zabarwienia moczu,
  12. Ocena stanu świadomości chorego i jego zachowania (pobudzenie, splątanie, senność itd),
  13. Ocena zabarwienia powłok skórnych chorego – ocena pod kątem wystąpienia hipoperfuzji,
  14. Ocena powrotu włośniczkowego u chorego,
  15. Pobieranie krwi na badania laboratoryjne zlecone przez lekarza (morfologia, białko całkowite, albuminy, elektrolity, glukoza, mocznik, kreatynina),
  16. Utrzymanie kontaktu słownego z pacjentem, informowanie go o podejmowanych czynnościach, 
  17. Dokumentowanie świadczonej opieki w dokumentacji medycznej.

 

 

Chcesz zobaczyć całość?

Kup teraz i otrzymaj cały proces z 10 problemami pielęgnacyjnymi w wygodnej formie do pobrania od razu po zaksięgowaniu opłaty.

Zauważyłeś błąd a może masz jakąś uwagę odnośnie przeczytanego wpisu? Pomóż nam wspólnie udoskonalać portal i napisz do nas w sekcji kontakt lub klikając w ten tekst.

Bibliografia:

Ścisło L.(red): Pielęgniarstwo chirurgiczne. Warszawa: PZWL, 2020.

 Dyk D., Wołowicka L.(red): Anestezjologia i Intensywna terapia. Warszawa: PZWL, 2022

Talarska D., Zozulińska- Ziółkiewicz D.(red.): Pielęgniarstwo Internistyczne. Warszawa: PZWL, 2018

Campo T.M., Lafferty K.A.(red.): Stany nagłe, podstawowe procedury zabiegowe. Warszawa PZWL, 2013

Noszczyk W.(red.): Chirurgia. Warszawa: PZWL, 2019

 

POZOSTAŁE PROCESY PIELĘGNOWANIA